重疾新规下的健康险高质量发展之路

SOA 专访中再寿险总经理田美攀 January 2021

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2020年11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》和《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》正式发布。新版定义和发生率究竟做出了那些改变？会对占健康险保费近60%的重疾险市场产生怎样的影响？未来的健康险市场又将面临怎样的机遇与挑战？我们特别邀请了中再寿险的田美攀总经理为我们分享他对于新规下重疾险发展的看法。

从2019年初项目组筹备建立到2020年11月正式发布，历时接近两年，两个项目的参与方均付出了极大的努力，那么为什么行业要花这么大的时间和精力去研究重疾定义和重疾经验表，修订的必要性和意义您认为是什么？

在我国当前的人身险市场中，重大疾病保险是最重要的保障型产品，是落实健康中国、完善医疗保障体系、践行保险姓保的重要载体。它的发展与演进基本伴随了大陆保险行业的发展，能够达到今天的地位并一直保持着长久的活力，是因为它同时满足了多方主体的利益：

对于消费者，重疾险确实触碰到了客户对于大病重病的痛点，将“重大疾病”这一概念深植民众心里，极大得教育了市场。近年来最为流行的终身寿险+提前给付重疾也充分满足了民众对于“返本”的需求。
对于保险公司，由于这种符合客户需求的返本设计使得重疾险成为为数不同的既能贡献规模保费，又能贡献内含价值的产品。
对于销售渠道，重疾险较高的销售费用和极高的市场接受度让各种渠道对它趋之若鹜。

因此这也决定了我们必须在重疾的定义和发生率上下大功夫，以足够严谨、标准的定义和准确的发生率来支持重疾险乃至人身险行业的发展。

从必要性上看，一方面，医学临床诊断标准和医疗技术在不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

比如在新的重疾定义中“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心包”，切实提升了消费者的保障权益。

与之相对应的，新的发生率表通过定性与定量相结合、以定量分析为主的方式，科学、准确确定各个因素对发生率的影响。另一方面，重疾险的规模持续扩大，距离上一版经验发生率发布的时间已然过去很久，由于医学技术及诊断手段的革新，疾病谱和疾病发生率均发生了很大的变化，必须进行维护和更新来抵御系统性风险。

2003版重疾定义和2013版发生率曾于发布时掀起了行业发展的浪潮，助推健康险特别是重疾险的创新和发展，我们也期待这一次的新变革可以为行业继续注入新的生命力。

您作为行业专家，主持并参与了诸如中国第一个保险行业重大疾病发病率表、第三套保险行业生命表等多项基础研究和标准制定项目，是如何看待重疾这一险种在中国的发展？

1994年大陆第一款重疾险面世，在大陆已经历了20多年的发展历程，到2019年，年度的重疾新单规模保费超过千亿，年化增长率超过30%。

重疾产品参与主体非常多，90余家寿险及健康险公司里有77家提供了重疾产品，同时，重疾业务集中度也是逐年走低，形式由最初的几家把持，到现在各主体共同发展，百花齐放。

2013年开始，重疾险的发展正式进入快车道，从供给侧的角度究其原因：

其一，普通型人身险费改，使得重疾险价格下降，释放了生产端的购买力；其二，行业第一套重疾发生率表的推出，使得行业内有了统一的标准。
其三，2013年，监管放宽了代理人资格考试，使得代理人资格门槛拓宽。
截至2019年底，代理人队伍共有900万人注册，从全球人口排名看可以赶上第100位国家的人口数量。

在此基础上，重疾产品呈现出百花齐放的局面，包括轻症责任、多次给付、病种扩充等等非常多的产品创新在这个阶段出现。但这个阶段也出现了一些问题：一是病种扩充，病种的定义由于不甚严谨，容易引发理赔纠纷，比如轻症中的轻度脑中风后遗症问题，曾经因为定义较宽松产生过较为严重的风险问题。

二是诊断技术进步使得某些疾病发生率或者说诊断率大幅度提高，同时治疗难度和治疗费用大幅下降，使得这一类疾病是否应归属于重大疾病范畴需要被重新审视，例如I期甲状腺癌。

三是产品复杂度不断提高与精算技术相对滞后之间的矛盾问题。对此，我们的精算师要负有一定责任，因为像多次分组给付重疾的定价，可能同时发生几种疾病，然而并没有准确的数据基础。再如轻症，轻症之间的关系以及轻症与重疾之间的关系很难界定，需要使用随机模型；一些轻症的实际流行率要远高于我们观察到的经验值，比如老年段较为高发的听力严重受损，这主要是由于大陆保险起步较晚、保险人群的年龄还未进入老龄的影响，因此一部分风险还未暴露。

再举个关于定义严谨性的例子，对于重症手足口病，某些产品要求该疾病确诊条件需要包含非常详细的并发症临床症状和实验室证据，某些产品则没有这些要求，只要临床确诊并伴有并发症即可，导致该疾病在不同的定义要求下发生率差别很大。总体而言，该发展阶段极具市场活力，然而也存在一定的问题。这也是我们这一次修订定义和发生率所要解决的。

我们常常在反思，重疾保险到底是什么，它的功能是什么？现在流行的带有返还责任的产品到底是储蓄型还是保障型？这些思考影响着重疾产品未来的发展方向。短期来看，重疾产品满足了客户、代理人、公司不同利益主体的需求，仍将占据健康险市场的主力地位。

但是长期来看，近年百万医疗险这种医疗费用补偿型保险的普及，唤醒了大家对看病贵的感知以及对消费型保险的需求，同时随着民众对保险和金融知识的了解加深，储蓄型重疾高龄保障不足的缺陷愈发明显，年轻阶段保障性强、随着时间推进储蓄性逐渐加强、风险保额逐渐降低的问题会浮出水面，将正面接受市场的考验。这就使得未来储蓄和保障的功能有可能进一步分离。重大疾病产品未来很有可能会分化为不同的专项产品责任，比如失能收入损失产品、长期护理保险、报销型医疗保险，而保险人群的范围也会进一步扩展，未来的保险将能够覆盖到更多生命周期的人群。

与2007版重疾定义及2013版重疾发生率表相比，新版重疾定义和发生率的变化主要体现在哪些方面？

新版定义的变化

此次重疾定义修订以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，以“优化重疾定义、优化重疾病种、优化重疾分类、建立长效机制”为工作目标，具体体现了“五个坚持”：

坚持以人民为中心的理念，科学合理地规范定义条目，切实保护和提升消费者保障权益；
坚持以数据分析和量化评估为依据，纳入规范修订版的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准；
坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性等；
坚持以最新医疗实践为标准，同时充分考虑保险理赔服务的可操作性；
坚持可持续发展与防范系统性风险为定位，同时兼顾重大疾病定义的前瞻性与时效性。

主要的变化可以分为三类：

第一，建立了重大疾病分级体系，将国人最为关注的恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度和轻度两级。
第二，增加了病种，基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合疾病定义的规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。
第三，根据最新医学进展，扩展疾病定义范围,优化定义内涵。此外，定义的制定尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使疾病的认定更清晰、透明。

新版发生率的变化

从成果上来看：

一是编制了新重疾定义下的粤港澳大湾区多病种重疾表，助力国家粤港澳大湾区战略发展需要。
二是编制了新重疾定义下的两种老年人代表性重疾经验发生率参考表，进一步满足老年人健康保障需求。
三是编制了全国范围的新重疾定义下的2020年版重疾表、数据更新的2007年版重疾表，进一步深化健康保险供给侧改革。
四是形成了数据收集、校验、理赔病理等重疾数据信息标准，进一步夯实行业数据基础。五是形成了《2020年版中国人身保险业重大疾病经验发生率表编制报告》，为国家医疗卫生研究和国民健康教育提供更好服务。
此次梳理疾病保险产品约2900款，摘录疾病160种，收集承保数据7亿条、理赔数据587万条。基础数据规模之大、质量之高世界领先，为经验发生率准确计算提供了保证。

具体到变化，本次重疾表修订在曲线形态和发生率水平上较现行重疾表均发生了一定变化，特别是对风险边际进行了科学优化，有利于促进重疾险产品的定价更加科学合理。由于新定义下恶性肿瘤区分成轻度、重度两类，将原属于恶性肿瘤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的乳头状或滤泡状甲状腺癌划归为轻度恶性肿瘤，这一变化会使得严重恶性肿瘤的发生率下降，而轻度恶性肿瘤的发生率有所提高，同时，我们也发现近年来恶性肿瘤发生率本身呈现一定的自然经验恶化趋势。

基于这次的新规，您对中国未来的重疾险发展前景有哪些展望？

首先要明确的是，我们看重疾险一定不能够割裂的看它，要把它作为健康险的一部分，从整体上来分析和研究健康险这一产业。当前的健康险市场发展可谓迅猛：2014-2019年化保费增速高达35%，2020年前7个月已达5302亿元，预计健康险市场仍将保持30%以上增速，2021年前后年保费将破万亿。这样的发展也说明了，借助着互联网的传播力，不断升级、更加贴合消费者需求的健康险产品在国民健康意识迅速崛起的现如今被消费者所接受和认可。无论是国家政策层面还是行业政策层面，都给了健康险发展足够的助推力，银保监会等13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》也明确指出：“力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元”。

健康险市场未来的潜力仍然巨大。看病难、看病贵的问题仍然是老百姓心中最深的忧虑，而人口老龄化程度的不断提醒着国民要有足够的危机意识为未来的健康风险打算。国家个人支出卫生费用逐年升高，2018年已到达1.7万亿，谁来填补这个巨大的缺口？答案无疑是健康险。

而作为健康产业的一个组成部分，医疗健康行业的深刻变革也将给健康险带来新的机遇与挑战：医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动、药品带量采购、药品0加成等政策的推进、互联网医疗的发展等等。能否顺势而为融入其中并为参与方提供解决方案将成为健康险发展的关键。

政策层面的支持给健康险的发展营造了极佳的成长环境。2020年3月5日，国务院发布了关于深化医疗保障制度改革的意见(2020)，指出”到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”；行业也出台了一系列健康险的行业政策，其中也包括了我们的重疾新定义及发生率，为行业健康蓬勃发展创造了土壤。

说了这么多健康险的发展动力，再聚焦到重疾险，整体的发展态势是增长的、向好的，但未来是否还能保持甚至超过之前的增长势头，我们很难下定论。“新兴网红”百万医疗险的横空出世对于重疾险这一险种的发展是有一定影响的，重疾险不再是国民解决大病问题的最优解，融入医疗、医药产业的重任大部分落在医疗险的肩上。

而目前寿险公司大部分为利差主导，忽视死差的风控管理，未来面临着利差下行的风险，人口老龄化也会造成风险保障占比放大，死差提高。

现行的盈利模式在未来是否还能持续？所以，总体看来，重疾险健康持续的发展取决于能够适应这种盈利模式的变化以及和医疗、医药产业的融合程度，对于保障和储蓄之外更细分功能的持续挖掘，高质量发展势在必行。

那您认为重疾险，或者更广一点，健康险，在未来高质量发展的路径和方式是什么？

第一，无论环境和市场如何变化，要对风险保持敬畏之心。这也是我们本次修订重疾定义及发生率的一个重要的意义。从行业来讲，要持续完善基础设施建设，切实打好健康险发展的基础；从保险公司层面，要提前谋划经营战略，围绕未来的盈利模式布局，树立长期思维，对长期保障类产品持续管理。

第二，要和医药、医疗产业深度融合。目前，保险的支付能力发挥得还不够，没有办法形成资源的配置，特别是对药、养、护等板块。对此，应发挥保险本原功能，通过商保支付来扩展先进疗法的可及性。并在这个过程中不断提升健康险在健康产业中的话语权，从而获取对客户（患者）、对医疗服务方的干预和资源配置能力。

第三，要加强保险科技的应用，重视科技赋能。在定价、开发、核保、销售、核赔等各个环节，依靠科技的力量，提升运营效率，有效防范风险。

最后，还要重视与国际保险行业的沟通和交流，学习保险发达市场健康险产品运营的经验、与健康产业融合的方式以及风险管控的有效手段，博采众家之长。也是希望未来可以继续参与到SOA的各种活动中来，多多学习和交流。

田美攀， FSA, 中国人寿再保险有限责任公司总经理。