城市定制型商业医疗保险 （下篇）

城市定制型商业医疗保险的定价考量

范素霞 December 2022

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Photo: iStock.com/AzmanJaka

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上篇中主要介绍了城市定制型商业医疗保险产生的来龙去脉。下篇将介绍城市定制型商业医疗保险的定价考量及城市定制型商业医疗保险的未来发展。

城市定制型商业医疗保险的主要特点

区域化定制，一城一策制定方案。商业保险公司需基于基本医保和大病的有关数据做好测算和预估。保险公司承担主体责任，经营城市定制型商业医疗保险，需向分公司出具授权书、精算意见书和法律意见书，实现业务可持续发展。

方案与基本医保进行衔接。方案设计时，需考虑与基本医疗保险保障进行衔接，支付和理赔与基本医疗保险相连接。部分地区实现基本医保个人账户支付保险费和家庭共济，部分地区实现基本医疗保险和商业保险的一站式结算，部分地区可调用基本医疗保险数据提升理赔效率和节约成本。

高保额、低价格

保障责任主要涵盖住院和特药责任。通过设置较高的起付线——2万元起付线方案居多——来达到高保额低价格的结果。多方参与，形成合力。

参与方包括地方政府、保险公司、第三方平台或药品服务公司，以及被保险人。以深圳、上海为例的政府主导模式的惠民保，政府主要参与产品设计支持、产品宣传支持、医保个人账户使用政策支持等；第三方平台进行推广；同时有药品服务公司、科技公司共同参与，促进城市定制型商业医疗保险业务的发展。城市定制型商业医疗保险定价面临的挑战 采用均一费率的团体产品承保模式，与个人自愿选择之间的挑战。

由于过去的经验并不代表未来的实际，两者之间的矛盾在定价中如何更好的预估，面临挑战。

既往症可保可赔的赔付预估、无等待期、无健康告知和筛选，和商业健康保险一般经营逻辑差异之间的挑战。当地业务方案要求理赔覆盖面要达到一定水平、赔付率要达到90%以上。商保公司的保本微利或盈利如何实现？

城市定制型商业医疗保险定价遵循的原则

定价与责任相适配的原则。定价中根据责任设置，采用匹配的数据进行定价，根据不同人群的责任进行定价，体现定价与责任相适配，也体现公平性。

1. 数据基础要支持原则。城市定制型商业医疗保险施行一城一策，方案定价与当地医疗消费水平，医疗成本、人群特征紧密关联，必须有较详实的数据才能更好的设计方案和确定保费。
2. 合理预估赔付成本和费用支出的原则。合理预估通胀率，逆选择率，既往的人群的成本以及费用等。

城市定制型商业医疗保险定价过程

• 数据获取。与当地医保局进行协商，获得与承保人群匹配的医疗数据，在提取数据时做好数据需求的撰写，撰写需求时需体现一定的前瞻性。因城市定制型商业医疗保险的责任设置应与基本医保相衔接，故需重点加强对基本医保政策的理解，以及责任设置与医疗保险数据之间的关系等。
• 数据检验。数据取得后，需检核空值的占比、数据发生的时间段、数据的勾稽关系是否合理、数据的完整性和唯一性。
• 方案设计。方案设计中主要考虑保障范围、支付比例、免赔额，保险金额，以及医院等级等。根据已有的数据，设计多个方案，供选择。
• 方案测算。方案测算中重点关注参保率的预估、医疗费用通胀率的选择、逆选择风险系数的选择、不同人群医疗费用的结构、医疗费用支出的水平，以及其他风险的估计。方案确定 综合考量费率水平、保障责任与基本医保的关系等确定最终方案。

城市定制型商业医疗保险未来发展

多方携手支持，政商融合产品的模式或将持续发展。由医保局、银保监局、医药企业、健康管理公司、平台公司和商业保险公司共同参与推动城市定制型商业医疗保险业务的持续发展。

在深化医疗保障体制改革的指导下，城市定制型商业医疗保险将成为老百姓基本医疗保险的必要补充，商业保险公司提供保险保障和理赔服务，政府提供政策支持，银保监局监督保险行业的有序发展，医药企业提供药品供应和药品服务，健康险健康管理公司提供健康管理服务平台，共同推动城市定制型商业医疗保险发展。

商业保险公司的共保模式会被市场选择，共保模式可以有效的防止恶性竞争，充分整合多家保险机构的资源优势，以低成本触达客户，利于与其他合作方议价能力的提升。

方案不断优化，向精细化和长期化演化。随着经营的持续深入和经营经营的积累，定价数据和定价模型将得到进一步验证和优化，方案、价格也会在不断波动中趋于合理区间。

在城市定制型商业医疗保险基础保障的基础上，针对健康体的长期化定制方案将会迎来全新探索。围绕城市定制型商业医疗保险的经营情况以及政府对赔付率要求，综合考虑业务可持续经营和保本微利的经营目标，在基础保障上针对健康群体的补充方案将迎来尝试和探索，总体提升商保公司的盈利能力。

医保基金支付范围外的商保支付目录或将进一步推进

随着新研药的发展，城市定制型商业医疗保险方案中增加医保支付范围外的特药和服务将成为必选项，该项责任会随着基本医疗保险目录而不断调整和扩展。基本医疗保险主要根据药品目录、诊疗目录和服务设施三个目录推进，且可有效地进行费用管控，但定制型商业医疗保险业务承担了基本医保支付范围外的责任，无法依托基本医保的管控手段进行管理。为提升城市定制型商业医疗保险的经营能力和风险管控能力，商保公司将逐步推动商保支付目录的建立，有利于明晰保障责任、控制风险。

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